【要闻】重症哮喘如何治？这位医生做了一个“大胆”的尝试

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金美玲教授医学界呼吸频道

这里有一个学习例子 ……

患者，男，38岁，诊断:重度过敏性哮喘，过敏性鼻炎。

吸烟史:吸烟12年，每天10支，戒烟6年。

5年多前反复胸闷伴哮喘咳嗽，当地医院肺功能检查示轻度阻塞性通气功能障碍，支气管扩张试验阳性，总ige 500 iu/ ml，呼气一氧化氮( FENO ) 15 PB，诊断为支气管哮喘。

在中山医院呼吸科门诊就诊，调查总ige上升，过敏原检查显示坚果混合、屋尘混合、动物皮屑混合、杂草树木花粉、吸入物混合阳性。

布地奈德/福莫特罗粉雾剂( 320 μg/4.5 μg )、沙米特罗/特卡森粉雾剂( 50 μg/500 μg )、倍氯米松/福莫特罗( 100 μg/6 μg )气雾剂、孟斯特、噻吨吸入剂等并用，断断续续地

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五月十日

开始每月皮下注射1次奥玛珠单抗450 mg (体重78 kg，基线ige 418 ku/l，考虑患者亚裔人和经济因素)治疗，这些症状得到缓解，因此逐渐停止口服激素，继续有规律地进行沙米托品/替代卡尔

期间也影响夜间胸闷哮喘、日常工作和睡眠，在沙丁胺醇略有缓解，哮喘未完全控制，但较奥米加单抗治疗前有明显改善。

为了更好地控制哮喘，奥马尔单抗治疗7个月后，医生和患者计划在充分的信息表达后，加入支气管热成形术。

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年12月26日第一次支气管热成形术

患者于. 12.24奥马尔单抗注射后2天，在. 12.26全麻下用第1次支气管热成形术治疗，术前、术后照常用全身糖皮质激素解决，术后加入吸入用乙酰半胱氨酸溶液帮助排痰、复方甲氧那明胶囊止咳治疗，

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年1月17日进行了第2次手术治疗，年4月29日进行了第3次手术治疗

三次支气管热成形术的手术经过

年12月26日支气管热成形术:患者侧卧位，全麻下在气管镜插入双侧支气管比较粘稠的分泌物，进行吸引去除，分别在右下内基底段、前基底段、外基底段、后基底段、背段及右中间段进行射频消融，术后无活动性出血 术后与头孢吡肟抗感染、甲基强的松抗炎及祛痰、抑酸等治疗。

年1月17日支气管热成形术:患者在侧卧位，全麻下在气管镜中插入双侧支气管比较粘稠的分泌物，进行吸引去除，分别用左下叶前基底段、外基底段、后基底段、左下叶北段及左下叶支气管喷嘴进行射频消融治疗。

年4月29日支气管热成形术(因疫情关系，延期2月余):患者躺下，全身麻醉下插入气管镜观察双侧支气管多的粘稠分泌物，吸引除去，分别为右上叶前段、后段、尖段、右上叶支气管喷嘴、左上叶尖段、后段、尖后

(下拉列表可以获得越来越多的消息)

辅助检查

特异性ige检查(-5-11 ) :坚果混合0.37 kua/l，屋尘混合27.6 kua/l，动物皮屑0.50 kua/l，杂草花粉混合20.41 kua/l，树木花粉混合0.90 kua/l，吸入物混合24.40 kua/l。

放掉血气

年5月7日:二氧化碳分压50 mmhg，血氧分压73 mmhg，血氧饱和度94%；

年11月29日:二氧化碳分压48 mmhg，血氧分压88 mmhg，血氧饱和度97%。

胸部ct

年5月8日:建议双肺轻度气肿，双肺少量慢性炎症，随访。

年3月4日:左下肺可能有点炎症灶。

关于总ige、肺功能、feno、症状得分等数据变化的详细情况，请参照下图。

图1 :总ige

图2 :血液检查

图3 :肺功能

图4:feno

图5:act/aqlq症状得分

专家答疑解惑

q1 :该病例是重症哮喘患者，现在经过奥马尔的单抗治疗接受了支气管热成形术，奥马尔的单抗和支气管热成形术在国内的重症哮喘治疗中单独展开，发现有一点效果。

目前，全国很少进行奥马哈珠单抗+支气管热成形术的联合治疗，您对这种联合治疗手段有什么看法？

金美玲教授:

符合哮喘诊断标准的成人(≥18岁)或青少年( 12~18岁)中重度过敏性哮喘患者，如果采用高剂量吸入型糖皮质激素( ics )和长寿命吸入型β受体激动剂( laba )，还不能有效控制。

该患者符合奥马哈珠单抗采用指征:重度哮喘； 长时间高剂量ics/laba还不能比较有效地控制，急性发作时需要口服或静脉给药。

因此，对患者实施奥马尔单抗治疗，使口服激素逐渐停止，但期间也有夜间胸闷、哮喘，影响了日常业务和睡眠。 考虑到患者的年龄、轻度阻塞性通气功能障碍，为了更好地控制哮喘，在与患者表达充分的信息后，奥美拉唑单抗治疗7个月后加入了支气管热成形术(重度哮喘的附加疗法)。

q2 :对这个患者来说，前期进行的奥马尔单抗治疗对支气管热成形术的开展提供了一定的帮助吗，支气管热成形术是否弥补了奥马尔单抗治疗的界限？

金美玲教授:

支气管热成形术是一种创新的哮喘治疗技术，是一种即使比较高剂量ics/laba治疗也得不到良好的控制，基础肺功能不会变差，同时能耐受支气管镜检查的重度哮喘患者。 因此，这位患者也符合支气管热成形术的适应症。 除了奥马尔珠单抗外，还可以用支气管热成形术治疗，达到完全控制哮喘的治疗目的。

支气管热成形术分为三个治疗期，每期治疗肺不同区域(第一期治疗右肺下叶，第二期治疗左肺下叶，第三期治疗双上叶)需要三次手术治疗，两次之间有24周间隔(最后疫情的特殊期，最后一次 请注意，在支气管热成形术中，为了降低术中哮喘发作的风险，需要进行激素治疗，因此支气管热成形术有潜在的风险。 另外，这个例子在接受奥马尔单抗治疗的第二天，进行了支气管热成形术。

因此，从某种角度出发，支气管热成形术弥补了患者奥马尔单抗不能完全控制哮喘的局限性，奥马尔单抗也为支气管热成形术提供了一定的安全性保障。

q3 :从这个患者的住院诊疗到完成第三次热成形术的诊疗，患者的自我体验和反馈是什么？ 对患者进行疾病治疗教育时，患者对治疗手段有担心吗？

金美玲教授:

随访中，患者表示对首饰没有任何感觉。 第二次结束后，主诉胸部压迫感、哮喘症状明显缓解( act和aqlq评分改善)，无明显发作。 另外，现在口服激素无效了，但肺功能没有明显改善。

值得一提的是，这个患者年轻，知识水平高，调查了哮喘治疗的相关方案，自愿提出了支气管热成形术这种治疗方法是否适合自己。 受此启发，全面、综合判断，该患者肺功能、哮喘急性发作均符合录用条件，有奥马哈珠单抗护卫，最终决定使用奥马哈珠单抗+支气管热成形术的治疗方案。

q4 :你能跟老师谈谈奥马尔单抗+支气管热成形术的联合治疗对将来重症哮喘治疗的意义吗？

金美玲教授:

我会继续尝试。

临床实践表明，部分患者采用奥马尔单抗2年，但不能中断治疗，与高剂量ics一样需要长时间采用。 加上支气管热成形术，可能会缩短奥马尔珠单抗的采用课程，使哮喘患者更好地控制哮喘。 之后，继续研究录用合适的患者。

从患者的角度，观察了以下几点。

第一，是经济负担，奥马尔单抗、支气管热成形术的治疗费用都很高，需要判断患者的经济负担

第二，健康教育，患者担心支气管热成形术，需要从事健康教育工作

第三，要观察支气管热成形术的潜在风险，预防手术中及术后哮喘发作。

专家介绍

金美玲教授

主任医师，博士生导师，复旦大学附属中山医院呼吸与重症医学科气道疾病亚专业主任/肺功能室主任。 中国医师协会过敏分会副会长、中国罕见病联盟呼吸病学分会副主委员、上海医学会呼吸分会哮喘学组副组长、上海医师协会过敏分会哮喘学组委员、中国医师协会呼吸医师分会哮喘和过敏反应从业委员会委员、中国医药教育协会慢性气

对哮喘、缓慢抵抗肺等慢性气道疾病及淋巴管肌瘤病等呼吸罕见症进行了深入的研究。 负责十三五科技部国家重大慢性非传染性疾病预防控制研究开发项目的子课题、国家自然基金及多个省级科研项目。 在第一或通信作者发表论文100余篇，参与著作数十部的制作。 指导硕士及博士研究生20人。

本文的第一部分:医学界的呼吸通道

病例提供:蔡慧

回答专家:复旦大学附属中山医院呼吸与重症医学科气道疾病亚专业主任/肺功能室主任金美玲教授

本文采访:匡亚辉

责任:施小雅

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原标题:“重症哮喘怎么治疗？ 这位医生做了“大胆”的尝试……”

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